* | | Yksikkö, jota palautteeni koskee | |
| | | 5 = Täysin samaa mieltä - 1 = Täysin eri mieltä | | | | | | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | | Ei koske minua |
| | Mikäli haluat tarkentaa edellisiä vastauksiasi, ole hyvä ja kuvaa näkemyksesi alla olevaan tilaan (kirjaa myös kysymysnumero) | |
Potilas ja palautteen antaja |
| | Potilaan ikä | |
Voit antaa palautteen nimettömänä. Halutessasi voit jättää yhteystietosi alla oleviin kenttiin. |
|